Sosiaalihuollon kirjaamisvalmennuksessa hyödynnetään sanastotyötä

Anna Väinälä

Sosiaalihuollon kirjaamisvalmennuksissa on hyödynnetty Sosiaalialan tiedonhallinnan sanastoa¹. Sanasto auttaa arjen työtä muun muassa asiakokonaisuuksien hahmottamisessa. Yhteinen sanasto helpottaa moniammatillista työtä ja tuleviin kansallisiin muutoksiin valmistautumista.

Sosiaalialan ammattilaisille suunnattua kirjaamisvalmennusta on järjestetty valtakunnallisesti Kansa-koulu-hankkeen toimesta vuodesta 2016. Kirjaamisvalmennusten tavoitteena on edistää sosiaalialan henkilöstön valmiuksia kirjata asiakastietoja määrämuodossa ja yhtenäistää menettelytapoja sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain mukaisesti.

Tavoitteen saavuttamisessa merkittävässä roolissa ovat kirjaamisvalmentajat, joita hanketta toteuttavat sosiaalialan osaamiskeskukset ovat valmentaneet tähän mennessä yhteensä 1 700. Laaja-alaisesti määrämuotoiseen kirjaamiseen perehdytetyt kirjaamisvalmentajat valmentavat puolestaan oman organisaationsa sosiaalialan ammattilaiset. Organisaatioiden kirjaamisvalmennuksiin osallistuneita on kevääseen 2018 mennessä tilastoitu valtakunnallisesti 14 400.

Kansallisesti yhtenäisten menettelytapojen saavuttamista tukee Kansa-koulu-hankkeessa tuotettu laaja kirjaamisvalmennusmateriaali. Valmennuksessa lähestytään kirjaamista monelta eri näkökannalta korostaen tulevia kansallisia muutoksia. Kokonaisuuden aihepiirejä ovat muun muassa sosiaalihuollon kirjaamisen perusperiaatteet, kirjaamisen etiikka ja asiakaslähtöisyys sekä tietosuoja ja tietoturva.

Kirjaamisvalmentajista suurin osa työskentelee kuntaorganisaatioissa. Jatkossa valmennettavien kohderyhmä laajenee sote-esimiehiin, koulutusorganisaatioiden edustajiin, asiakirjahallinnon ammattilaisiin, asiakastietojärjestelmien pääkäyttäjiin sekä yksityisiin palveluntuottajiin. Kirjaamisvalmentajat on koottu maakunnallisiin verkostoihin, jotka tukevat kirjaamisosaamisen kehittämistä ja organisaatioiden kirjaamisvalmennusprosesseja.

Kirjaamisvalmennus on merkittävä tunnustus ja resursointi sosiaalihuollon dokumentoinnille ja sen kehittämiselle niin kansallisesti kuin osallistuvien organisaatioiden näkökulmasta. Valmennus sisältää neljä lähiopetuspäivää ja kolme etätehtävää, yhteenlaskettuna kuusi työpäivää. Kirjaamisvalmennukseen osallistuminen on ensimmäinen askel organisaation valmistautumisessa sosiaalihuollon Kanta-palveluihin liittymiseen.

Tulevaisuudessa Kanta-palveluiden käyttäjät voivat Omakannasta lukea omien potilastietojensa lisäksi myös sosiaalihuollon asiakasasiakirjansa. Tähän muutoksen valmistauduttaessa kirjaamisvalmennuksissa pohditaan paljon hyvän dokumentaation tunnusmerkkejä.

Hallinto ja hyvä kieli kulkevat käsi kädessä

Sosiaalihuollossa kielen merkitys korostuu asiakkaan kohtaamistilanteista aina kirjallisten päätösten muotoiluun. Kielen tärkeys osana informatiivista dokumentaatiota ja hyvää hallintoa on virittänyt kirjaamisvalmennuksissa runsasta keskustelua yksittäisistä sanavalinnoista, osallistavasta kirjaamistavasta yhdessä asiakkaan kanssa sekä inhimillisistä väärinymmärryksistä toimijoiden käyttäessä termejä eri merkityksissä.

Yksittäiset sanavalinnat voivat nostattaa asiakkaan uskoa omaan elämänhallintaansa tai vieraannuttaa ammattilaisen viestin hankalan hallintokielen alle. Asiakkaiden ja ammattilaisten tulisi myös ymmärtää käytetyt termit samalla tavalla. Vaikka lyhenteiden ja ammattislangin käyttö dokumentaatiossa on yleisesti organisaatioissa kielletty, törmää niihin ajoittain. Mihin sinä menisit saadessasi kutsun saapua maanantaiaamulla paikkaan nimeltä KHO? Tai mitä tarkoittaa kalenterikutsussasi merkintä motti?²

Yhtenäinen sanasto tukee muutoksia

Lainsäädäntö ohjaa vahvasti sosiaalihuollon palveluja ja termistöä, mutta siitä huolimatta ammattisanastossa on kirjavuutta alueellisesti, organisaatiokohtaisesti ja ammattikunnittain. Kielen teemoja pohdittaessa on kirjaamisvalmennuksessa erittäin otollista esitellä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Sanastokeskuksen tekemää Sosiaalialan tiedonhallinnan sanastoa, johon on kuvattu keskeiset käsitteet sosiaalihuollon asiakastietojen määrittelyn kannalta.

Sanasto tukee valtakunnallista tiedonhallinnan kehittämistä kansallisten termien edistäessä niin ammattilaisten välistä vuorovaikutusta, asiakkaiden oikeusturvaa kuin tietojärjestelmien yhteen toimivuutta ja tietojen hyödyntämistä. Jo sanaston mainostaminen kirjaamisvalmennuksessa on tehokasta termien yhtenäistämistä.

Sanasto helpottaa moniammatillista työtä

Pääkaupunkiseudulla on järjestetty kymmenen kirjaamisvalmennusryhmää, joista on valmistunut 280 kirjaamisvalmentajaa. Kirjaamisvalmentajat ovat sosiaalialan ammattilaisia eri ammattiryhmistä edustaen kuntaorganisaatioita, yksityisiä palveluntuottajia ja ammattikorkeakouluja.

Kirjaamisvalmennuksen osallistujat ovat olleet hyvin motivoituneita ja innostuneita tulevasta roolistaan. Monet ovat toimineet jo pitkään työpaikkansa kirjaamistukihenkilöinä tai kehittäneet muuten omaa ja yksikkönsä kirjaamista. Toisaalta monet totesivat kirjaamisvalmennuksen olevan opiskelu- ja työuransa aikana ensimmäinen dokumentaatiokoulutus, jossa paneudutaan itse kirjaamiseen eikä tietojärjestelmien tekniikkaan. ”Ihanaa, vihdoinkin keskitytään kirjaamisen sisältöön!”, iloittiin valmennuksen ennakkotehtävässä.

Sosiaalialan tiedonhallinnan sanasto ei ollut suurimmalle osalle ennestään tuttu, mutta suhtautuminen siihen oli hyvin positiivista. Yhteiset käsitteet toivotettiin lämpimästi tervetulleiksi, erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnassa työskentelevien taholta. Termien yhtenäistämistä kaivattiin eri ammattiryhmien, palvelun tuottajien, palvelutehtävien ja asiakkaiden välille.

Konkreettisimmin sanastoa hyödynnettiin käsiteltäessä sosiaalipalvelujen luokitusta. Suurin osa sosiaalipalveluiden termeistä oli tuttuja ja selkeitä valmentajille, joihinkin etsittiin sanastosta määritelmiä. Luokitus innosti valmentajat vertailemaan käyttämiään termejä ja pohtimaan niiden taustoja. Lisäksi se tarjosi osaltaan kevennystä valmennuspäivään, sillä kaikissa pääkaupunkiseudun valmennusryhmissä hilpeyttä herätti termi lomanviettopalvelu.

Hupimielessä yksi jos toinenkin toivoi saavansa itsellensä lomanviettopalvelua, mutta vakavasti otettuna termin sisältö ei auennut sosiaalialan ammattilaisille. Niinpä termi innosti humoristisiin määrittelytalkoihin, joissa pohdittiin annetaanko kyseistä palvelua itse loman viettämisen sisältöön, saako loman oheen muita palveluja tai avustajan auttamaan loman viettämisessä, vai ulkoistetaanko peräti koko loman viettäminen toisille? Jospa kyseessä onkin työnarkomaaneille suunnattu palvelu, jossa henkilön kieltäytyessä lomasta palkataan joku muu lomailemaan hänen puolestaan?

Sanaston määritelmä sosiaalipalvelusta, jossa ”sosiaalihuollon asiakkaalle tai hänen omaiselleen järjestetään mahdollisuus lomailla muualla kuin kotona tai osallistua retkelle tai leirille”, oli ymmärrettävä, mutta edelleen ryhmissä pohdittiin, miten termi lomanviettopalvelu liittyy tähän. Loman järjestäminen on tosiasiallinen palvelu, mutta loman viettäminen toivottiin jätettävän asiakkaille. Kytemään jäi epäilys, josko tätä sosiaalihuoltolaista peräisin olevaa termiä otetaan arkipäiväiseen käyttöön. Käytännössä puhutaan sen sijaan esimerkiksi lomatoiminnasta.

Kirjaamisvalmentajia kiinnosti luonnollisesti eniten oman palvelutehtävänsä sanasto. Mielenkiintoisena kokonaisuutena näyttäytyivät esimerkiksi asumispalvelut, jonka sanasto koettiin arkipuheen ja asiakkaiden näkökulmasta vaikeaksi. Arkipuheessa käytetään termejä palvelutalo, palvelukoti, hoivakoti ja vanhainkoti, joilla voidaan kaikilla tarkoittaa sanaston määrittelemää tehostettua palveluasumista. Keskusteluissa nousi erityisesti huoli asiakkaiden puolesta, miten he selviävät nykyisessä palvelu- ja termiviidakossa? Asiakkaille termien avaaminen yksinkertaisilla ja selkeillä määritelmillä koettiin organisaatioissa tärkeäksi kehittämistehtäväksi.

Sanasto auttaa hahmottamaan asiakokonaisuuksia

Yleisesti ottaen sanasto ja käsitemääritelmät sisälsivät kirjaamisvalmentajille tuttuja käsitteitä ja termejä, jotka ovat yleisesti käytössä eri organisaatioissa. Lähinnä teknisemmät yläkäsitteet, kuten termi asiakirjatyyppi, ovat uusia ja vaativat linkitystä tuttuihin arkipäiväisiin termeihin. Sanaston määritelmät koettiin hyviksi ja asiakokonaisuuksien hahmottamista tukeviksi. Kiitosta saivat yksinkertainen ja kuvaava kieli, joka auttaa ymmärtämään hallinnolliselta tuntuvia käsitteitä. Sanastoa suunniteltiin käytettäväksi kehittämistehtävissä, joissa voidaan tarkistaa samalla termien käyttöä. Samoin asiakkaan siirtymätilanteissa olisi hyödyllistä tarkistaa, puhutaanko osapuolten kesken samoista ilmiöistä.

Merkittävä osa kirjaamisvalmentajista on terveydenhuollon ammattilaisia, jotka ovat toimineet sosiaalihuollon toimialalla vasta muutaman vuoden organisaatiomuutosten seurauksena. Asiakastietojen dokumentointiin liittyvissä käsitteissä on eroja riippuen siitä, kirjataanko niitä terveydenhuollon vai sosiaalihuollon asiakirjoihin. Työn sisältö ja käytännön merkitys sitä vastoin ei ole varsinaisesti muuttunut. Nämä ammattilaiset kokivat sanaston läpikäymisen antoisana ja ymmärrystä lisäävänä.

Uusien termien ja määritelmien opettelemisesta ja erityisesti vanhoista poisopettelusta huolimatta sanasto ja yhteiset määritelmät todettiin käytännön työtä palvelevaksi. Kanta-palvelujen käyttöönotto sosiaalihuollossa edellyttää kansallisten määritysten käyttämistä, ja siinä isona apuna on yhteinen sanasto. Yhteisen termistön koettiin tulevaisuudessa helpottavan moniammatillista yhteistyötä ja parantavan asiakkaan oikeusturvaa. Sekä asiakas että ammattilainen ymmärtävät termit samalla tavalla riippumatta siitä, missä he asioivat tai työskentelevät.

¹ Sosiaalialan tiedonhallinnan sanasto. Palveluihin, palveluprosesseihin ja asiakastietoihin liittyviä käsitteitä. Versio 4.0.
² KHO ohjasi kirjaamisvalmentajat korkeimpaan hallinto-oikeuteen tai kotihoidonohjaajalle, motti moniammatilliseen tiimiin.